來(lái)源丨醫(yī)學(xué)界兒科頻道

作者丨Dr. Gloria Zhang, MD, MPH，Cleveland Clinic

結(jié)婚10年,，Jane和David最渴望的是有個(gè)孩子,。然而，幾年的嘗試和治療沒(méi)有任何結(jié)果，他們決定從中國(guó)收養(yǎng)一個(gè)孩子,。又經(jīng)過(guò)兩年漫長(zhǎng)的等待,，今年三月，終于等來(lái)一個(gè)消息：如果他們?cè)敢?，可以收養(yǎng)一個(gè)出生不久但是帶有出生缺陷 (Birth Defects) 的中國(guó)男孩,。是的， 一個(gè)有殘疾,、需要矯正手術(shù)的嬰兒,。滿(mǎn)心盼望的孩子，遙遠(yuǎn)的國(guó)度,，狀況不明的殘疾……夫妻倆陷入困境,，不知何去何從。

沒(méi)孩子的時(shí)候,，人們會(huì)有種種憧憬,，孩子要聰明，要健康,，還要漂亮可愛(ài)……只有當(dāng)過(guò)父母的人才知道,，當(dāng)你確定一個(gè)新生命正在孕育著的時(shí)候，你對(duì)他/她唯一的企盼是：健康,。然而,，出生缺陷遠(yuǎn)比我們想象的要常見(jiàn)，而且,，它注定是個(gè)復(fù)雜又沉重的話(huà)題,。

出生缺陷有多少？

世界范圍內(nèi),，每年有超過(guò)八百萬(wàn)的新生兒帶有出生缺陷,。在不同國(guó)家，有出生缺陷的新生兒大約占所有新生兒的3~6%,。

根據(jù)美國(guó)疾病控制中心(CDC)的數(shù)據(jù)： 在美國(guó)，大約3% 的新生兒有出生缺陷,，相當(dāng)于每年大約12萬(wàn)名這樣的嬰兒,。每4分鐘，就有一個(gè)缺陷患兒出生,。每33 個(gè)新生兒中就有一個(gè)帶有出生缺陷,。

中國(guó)是新生兒出生缺陷率較高的國(guó)家之一。據(jù)估計(jì),，出生缺陷率高達(dá)4~6%,，平均每30秒就會(huì)有一個(gè)缺陷患兒出生。更令人擔(dān)憂(yōu)的是，近些年,，每年出生缺陷的人數(shù)一直都在增長(zhǎng),，每年新增缺陷兒80~120萬(wàn)。尤其在國(guó)家取消強(qiáng)制婚檢后,，出生缺陷患兒數(shù)量從2000年的109人／萬(wàn)人,，增長(zhǎng)到了2011年的153人/萬(wàn)人。

出生缺陷很復(fù)雜,！

從輕微到嚴(yán)重,，有超過(guò)4000種出生缺陷。有出生缺陷孩子的健康狀況主要取決于所涉及的器官或身體部位以及受影響的程度,。

有些出生缺陷只是結(jié)構(gòu)上的異常,，有些則影響到了功能，嚴(yán)重的出生缺陷則會(huì)危及生命,，比如脊柱裂和一些心臟的缺陷,。在一些國(guó)家，出生缺陷是新生兒和幼兒死亡的主要原因,。

有些出生缺陷發(fā)生在表面,，可以直接看到，比如唇裂和手指腳趾異常等,。有些是內(nèi)部結(jié)構(gòu)的缺陷,，不能直接看到，比如心臟和其它內(nèi)臟的異常,。還有一些是體內(nèi)代謝異常導(dǎo)致化學(xué)物質(zhì)不平衡,，比如苯丙酮尿癥(一種身體化學(xué)反應(yīng)的缺陷，可以導(dǎo)致嚴(yán)重的智力缺陷),。

有些缺陷在嬰兒出生時(shí),，甚至出生前就可以發(fā)現(xiàn)；有些在出生后一段時(shí)間才表現(xiàn)出來(lái),，比如鐮狀細(xì)胞性貧血,，有些甚至到中年才表現(xiàn)出來(lái)，比如Huntington syndrome,。

美國(guó)最常見(jiàn)的出生缺陷依次是：先天性心臟的缺陷(27%),，肌肉骨骼系統(tǒng)的缺陷(18%)，生殖系統(tǒng)的缺陷(15%),，面部缺陷(5%)和神經(jīng)管缺陷(2%),。中國(guó)常見(jiàn)的出生缺陷有神經(jīng)管畸形、先天性心臟病,、唇腭裂,、尿道下裂等,。

出生缺陷的原因是什么?

雖然出生缺陷可能發(fā)生在懷孕的任何階段，但是大多數(shù)的出生缺陷發(fā)生在懷孕的頭三個(gè)月,。這個(gè)階段非常重要,，是嬰兒的器官形成和發(fā)展的關(guān)鍵時(shí)候。有一些出生缺陷則發(fā)生在懷孕后期,。在懷孕的后6個(gè)月,，組織和器官仍然在生長(zhǎng)發(fā)育。

出生缺陷可能是由遺傳因素和/或環(huán)境因素造成的,。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)已經(jīng)確定了大約30%的出生缺陷的原因,，剩余的70%則沒(méi)有明確的原因。這70%的出生缺陷往往是多因素導(dǎo)致的結(jié)果,，或者根本就不知道背后的原因是什么,。無(wú)論對(duì)父母還是醫(yī)生來(lái)說(shuō)，這都是一個(gè)令人沮喪的事實(shí),。

大約20%的出生缺陷是由遺傳或遺傳因素引起的,。每個(gè)人體細(xì)胞包含23對(duì)染色體，每條染色體上有數(shù)千個(gè)基因,。這些基因是決定特定身體部位的發(fā)育或功能的遺傳密碼,。染色體太多或者太少，某些基因的改變,，都可能導(dǎo)致出生缺陷,。比如唐氏綜合癥是由額外多了一條染色體而引起的疾病。近親關(guān)系會(huì)增加罕見(jiàn)遺傳性先天異常的風(fēng)險(xiǎn),，使新生兒和兒童死亡,、智力障礙和其它異常的風(fēng)險(xiǎn)增加近一倍。在一些特定的人群,，罕見(jiàn)基因突變,，如囊性纖維化和血友病等，具有相當(dāng)高的發(fā)病率,。

大約10%的出生缺陷是由環(huán)境因素引起的,。環(huán)境因素包括感染、輻射和藥物等,。這些環(huán)境因素可能對(duì)發(fā)育中的胎兒沒(méi)有任何影響,， 也可能導(dǎo)致嚴(yán)重的出生缺陷甚至死亡，取決于懷孕期間的具體情況,。懷孕的頭三個(gè)月最危險(xiǎn)。這個(gè)階段,，對(duì)胎兒來(lái)講,，是發(fā)育最關(guān)鍵的時(shí)期,。而有些女性根本不知道自己已經(jīng)懷孕，不知不覺(jué)地將她未出生的孩子暴露在藥物,、放射線(xiàn),、或酒精的影響下。

感染：在低收入和中等收入國(guó)家,， 孕婦的感染是造成出生缺陷的重要原因,。比如感染梅毒，風(fēng)疹病毒,，弓形體病和近期的寨卡病毒都會(huì)引起出生缺陷,。在不同孕期的感染往往還有不同的表現(xiàn)。

輻射：妊娠前三個(gè)月的過(guò)量輻射可能導(dǎo)致新生兒畸形,，如小頭癥,、脊柱裂、失明或腭裂,。

藥物,，包括酒精。一些藥物可以導(dǎo)致出生缺陷,，尤其是在懷孕的頭三個(gè)月使用的藥物,。 服用前請(qǐng)仔細(xì)閱讀說(shuō)明書(shū)并咨詢(xún)醫(yī)生。

化學(xué)物質(zhì)：一些殺蟲(chóng)劑或廢物場(chǎng)所,，冶煉廠或礦井的化學(xué)物質(zhì)也可能是一個(gè)危險(xiǎn)因素,，特別是母親暴露在其它環(huán)境風(fēng)險(xiǎn)因素或營(yíng)養(yǎng)不足的情況下。

孕婦的營(yíng)養(yǎng)狀況：比如孕婦葉酸不足會(huì)增加?jì)雰夯忌窠?jīng)管缺陷的風(fēng)險(xiǎn),，過(guò)量的維生素A 也可能會(huì)影響胚胎或胎兒的正常發(fā)育,。

孕婦的年齡也是胎兒發(fā)育異常的一個(gè)危險(xiǎn)因素。高齡產(chǎn)婦染色體異常的風(fēng)險(xiǎn)會(huì)增加,，包括唐氏綜合癥,。

子宮的影響：胎兒生長(zhǎng)在母親的子宮里，羊水包圍著提供緩沖,。有些孕婦羊水不足或者子宮畸形,，都可能導(dǎo)致出生缺陷。

需要強(qiáng)調(diào)的是：有一個(gè)或多個(gè)這樣的風(fēng)險(xiǎn)并不意味著嬰兒就一定會(huì)有出生缺陷,。反過(guò)來(lái)說(shuō),，即使沒(méi)有任何這些風(fēng)險(xiǎn)，孕婦也可能會(huì)生一個(gè)有出生缺陷的嬰兒,。

出生缺陷的預(yù)防和檢測(cè)

得知自己的孩子有先天缺陷時(shí),，父母?jìng)兌紩?huì)非常難過(guò)，這很容易理解,。許多父母認(rèn)為,，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)應(yīng)該能夠預(yù)防,，或者至少可以提前發(fā)現(xiàn)所有可能的出生缺陷。有些不理智的父母甚至認(rèn)為是醫(yī)生多做/少做了什么檢查導(dǎo)致了出生缺陷,，或者故意隱瞞了檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)的胎兒異常,。 這幾乎是不可能的。

對(duì)出生缺陷的預(yù)防和篩查大致分三個(gè)階段：

孕前檢查,，也是預(yù)防的重要階段：在懷孕前的衛(wèi)生保健包括基本的生殖健康檢查,、醫(yī)學(xué)遺傳學(xué)篩查和咨詢(xún)。孕前檢查可以幫助確定那些有特殊障礙或者有家族史的人群,，避免將遺傳性疾病傳給他們的孩子,。計(jì)劃要孩子的女性需要就自己的健康狀況咨詢(xún)醫(yī)生，提前做好準(zhǔn)備,。

我們知道并不是所有的先天缺陷都可以預(yù)防,。但是，我們也同樣知道,，在懷孕之前,，健康的生活方式和良好的身體狀況會(huì)大大降低胎兒出生缺陷的機(jī)會(huì)。

CDC建議以下這些預(yù)防措施：

- 每天服用葉酸400微克(mcg)或者含有葉酸的孕前復(fù)合維生素,。要在計(jì)劃懷孕時(shí)就開(kāi)始,。

- 避免有害物質(zhì)。

- 在懷孕期間避免飲酒：女性血液中的酒精會(huì)通過(guò)臍帶傳遞給正在發(fā)育的嬰兒,。有人認(rèn)為“少量飲酒是安全的”,。事實(shí)上，沒(méi)有人知道多少算是安全,，而且每個(gè)人的身體狀況和代謝能力都不一樣,。懷孕期間也沒(méi)有安全的喝酒的時(shí)間。所有類(lèi)型的酒精都同樣有害,，包括葡萄酒和啤酒,。胎兒酒精綜合癥一種典型的綜合性的先天缺陷，包括學(xué)習(xí)障礙,，智力遲鈍,，易怒，過(guò)度活躍,，以及一些面部特征,。 如果希望孩子健康，一定遠(yuǎn)離酒精,。

- 避免吸煙,。懷孕期間吸煙的危害包括早產(chǎn)、某些出生缺陷(唇裂或腭裂)和嬰兒死亡,。即使是在煙草煙霧中,，也會(huì)讓一個(gè)女人和她的懷孕面臨問(wèn)題,。最好是在懷孕前戒煙,。對(duì)于已經(jīng)懷孕的女性來(lái)說(shuō),，盡早戒煙仍然有助于防止嬰兒出現(xiàn)一些健康問(wèn)題，比如低出生體重,。戒煙永遠(yuǎn)不會(huì)太晚,。

- 避免使用大麻和其它毒品。

- 防止感染,。預(yù)防感染的一些簡(jiǎn)單措施包括勤洗手,，肉類(lèi)要煮熟，遠(yuǎn)離攜帶病原體的人和動(dòng)物,。

- 健康的生活方式很重要,。

控制糖尿病：懷孕期間,，如果糖尿病控制不佳會(huì)增加出生缺陷和其它問(wèn)題的機(jī)會(huì),，還會(huì)給孕婦帶來(lái)嚴(yán)重的并發(fā)癥。

努力達(dá)到并保持健康的體重：女性肥胖(體密度指數(shù)BMI為30或更高)會(huì)增加胎兒嚴(yán)重出生缺陷的風(fēng)險(xiǎn),。

定期看醫(yī)生做產(chǎn)檢,，有疑問(wèn)咨詢(xún)你的醫(yī)生。

-- 我們知道,，某些藥物如果在懷孕期間服用,，會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)重的出生缺陷。如果孕婦需要服用藥物,，一定要咨詢(xún)醫(yī)生,。

-- 疫苗接種：大多數(shù)疫苗在懷孕期間是安全的，一些疫苗,，如流感疫苗和Tdap疫苗(成人破傷風(fēng),、白喉和非細(xì)胞百日咳疫苗)在懷孕期間是特別推薦的。一些疫苗保護(hù)婦女不受可能導(dǎo)致出生缺陷的感染,。在正確的時(shí)間接種合適的疫苗可以幫助婦女和嬰兒保持健康,。

孕期檢查（產(chǎn)前檢查）

可以在產(chǎn)前檢查中發(fā)現(xiàn)的出生缺陷包括：神經(jīng)管缺損(脊柱裂，無(wú)腦畸形),、唐氏綜合癥和其它一些染色體異常,、先天性心臟病、胃腸道和腎臟畸形,、唇腭裂,、四肢的先天缺陷、某些先天性腫瘤和遺傳性代謝疾病,。

產(chǎn)前檢測(cè)方法包括篩查性的和診斷性的兩種,。篩查性的檢查可以幫助識(shí)別胎兒是否可能患有某些出生缺陷, 其中許多是遺傳性疾病,。這些檢查主要包括血液測(cè)試、超聲檢測(cè)和游離DNA檢測(cè),。篩查通常在懷孕的第一或第二階段,。要知道篩選性的檢查不能確診。 如果篩查結(jié)果為陽(yáng)性,，醫(yī)生會(huì)跟孕婦討論,，選擇一個(gè)診斷性的檢查方法來(lái)確診。

美國(guó)婦產(chǎn)科學(xué)會(huì)(ACOG )在2016年更新了產(chǎn)前檢查指南,， 其中一些要點(diǎn)包括在下文的內(nèi)容里,。

孕早期篩查，在妊娠10 周至13 周6/7天進(jìn)行,。因?yàn)槊恳粋€(gè)檢查都有其局限性,，所以一般是聯(lián)合檢查，包括孕婦血液測(cè)試和胎兒超聲檢查,，主要篩查染色體非整倍性的疾病,，比如唐氏綜合癥等。

妊娠13周左右的B超重點(diǎn)在于核對(duì)胎兒發(fā)育和孕周是否相符合,，其中很重要的一個(gè)檢查項(xiàng)目是頸項(xiàng)透明層厚度（NT）值,， NT值增厚往往提示胎兒可能有異常，如21三體癥,、18三體癥和性染色體異常等,。如果發(fā)現(xiàn)異常，需要進(jìn)一步的檢查,。

無(wú)細(xì)胞游離DNA (cell free DNA)檢測(cè),，從妊娠10周到孕晚期都可以做這個(gè)檢查。這個(gè)復(fù)雜的血液測(cè)試通過(guò)檢查孕婦血液中的胎兒DNA來(lái)篩查一些特定的染色體問(wèn)題,，比如唐氏綜合癥,。胎兒DNA來(lái)自于胎盤(pán)細(xì)胞。 這種方法還可以測(cè)出胎兒性別和Rh 血型,。據(jù)報(bào)道在高風(fēng)險(xiǎn)孕婦中,，這種方法對(duì)某些染色體異常的檢出率是最高。盡管如此,，它仍然有假陰性和假陽(yáng)性的結(jié)果,。另外，如果懷的是雙胞胎或者多胞胎,，這種方法無(wú)法判斷DNA來(lái)自哪個(gè)胎兒,，不推薦使用。

診斷性檢查。如果篩查結(jié)果提示有異常,， 醫(yī)生會(huì)建議孕婦考慮診斷性的檢查來(lái)確診,。常用的診斷性檢查都是侵入性的，有比較小的導(dǎo)致流產(chǎn)的可能,，包括：

? 絨毛膜絨毛取樣,， 從胎盤(pán)取樣，可以在妊娠10至13周進(jìn)行,，與之有關(guān)的流產(chǎn)率為0.22%,。

? 羊膜穿刺術(shù)，從羊水取樣,，可以在妊娠15至20周進(jìn)行，不建議在早于15周的時(shí)候操作,。與之有關(guān)的流產(chǎn)率為0.11%左右,。

孕中期篩查，在妊娠15至22周6/7天進(jìn)行,，最佳篩查時(shí)間在妊娠16 到18周,。檢查孕婦血液中的四項(xiàng)指標(biāo)，不僅可以檢測(cè)染色體非整倍性疾病的風(fēng)險(xiǎn)還可以檢測(cè)神經(jīng)管畸形比如脊柱裂的風(fēng)險(xiǎn),。

妊娠18-20周的B超(中國(guó)俗稱(chēng)“大排畸”,，中國(guó)的檢查時(shí)間比美國(guó)晚些, 大約在妊娠20-24周)要對(duì)胎兒全身器官、骨骼,、臟器的進(jìn)行測(cè)量,，從中發(fā)現(xiàn)胎兒的結(jié)構(gòu)異常。同時(shí)檢測(cè)羊水量是否正常,。但超聲不能單獨(dú)作為排除或者提示染色體三聯(lián)癥的方法,，需要結(jié)合血液檢查的結(jié)果來(lái)判斷。

妊娠晚期的B超雖然可以發(fā)現(xiàn)一些骨骼異常的代謝疾病,，但是更多地用于檢查胎盤(pán)的情況和胎兒的生物物理指征,，而不是出生缺陷。

至于篩查方法,，中美沒(méi)有什么大的差別。具體的檢查時(shí)間和可選擇的篩查項(xiàng)目有所不同,。

強(qiáng)調(diào)一點(diǎn)：超聲檢測(cè)可以發(fā)現(xiàn)大約89%的嚴(yán)重的結(jié)構(gòu)性異常,，特異性接近99%。對(duì)于輕度的異常，超聲檢查的靈敏度較低,，不到60%。 也就是說(shuō),，如果超聲檢查發(fā)現(xiàn)有異常，99%的時(shí)候是真的,。如果超聲檢查沒(méi)有發(fā)現(xiàn)異常,，大約有10%的可能會(huì)有嚴(yán)重的結(jié)構(gòu)異常,，有輕度的異常的可能性更大。

對(duì)于檢查結(jié)果,，ACOG 2016年更新的產(chǎn)前檢查指南這樣建議：篩查結(jié)果應(yīng)該報(bào)告為“陽(yáng)性”或者“陰性”,，并提供預(yù)估的患有出生缺陷的可能性,。如果傳統(tǒng)血液檢查結(jié)果為陽(yáng)性,，建議孕婦做游離DNA檢查或診斷性檢查。如果傳統(tǒng)血液檢查結(jié)果為陽(yáng)性,，但是游離DNA檢查結(jié)果為陰性，應(yīng)當(dāng)告知病人,，胎兒仍然有2%的可能性會(huì)有染色體異常。所有游離DNA檢查結(jié)果為陽(yáng)性的病人,，在終止妊娠或采取其它不可逆的行動(dòng)之前,，應(yīng)該做診斷性檢查來(lái)確診,。

產(chǎn)后新生兒篩查：一些出生缺陷在嬰兒出生之前查不出來(lái)，在常規(guī)的新生兒檢查中可以發(fā)現(xiàn),。 新生兒篩查包括對(duì)血液、新陳代謝和激素分泌失調(diào)的檢查,。 比如囊性纖維化,、先天性腎上腺增生癥,、視覺(jué)聽(tīng)覺(jué)障礙等,。

必須強(qiáng)調(diào)的一點(diǎn)：很多篩選方法只是確定嬰兒有缺陷的可能性,，需要更準(zhǔn)確的方法來(lái)核實(shí),。沒(méi)有任何方法可以百分之百地查出出生缺陷,。在篩選發(fā)現(xiàn)存在缺陷,，仍有可能生出一個(gè)健康的嬰兒,。篩查中沒(méi)有發(fā)現(xiàn)缺陷，也并不能百分之百保證出生的孩子一定就沒(méi)有問(wèn)題,。

另外，無(wú)論是孕前的預(yù)防還是產(chǎn)前產(chǎn)后的各項(xiàng)檢查都不是強(qiáng)制要求的,。沒(méi)有做這些預(yù)防和檢查的人，有的是缺乏相關(guān)知識(shí),，有的是疏忽大意，有的是沒(méi)有醫(yī)療條件,，既有個(gè)人的原因也有社會(huì)的因素,。所以， 普及相關(guān)知識(shí),，加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和社會(huì)的支持是減少出生缺陷的極為重要的環(huán)節(jié)。

后記

文章開(kāi)頭提到的Jane和David，遠(yuǎn)程咨詢(xún)了克利夫蘭診所收養(yǎng)兒童服務(wù)中心的Dr. K,，一位執(zhí)業(yè)二十多年的兒科醫(yī)生,，同時(shí)也是一名收養(yǎng)了兩個(gè)中國(guó)女孩的媽媽。聽(tīng)取了Dr. K 的醫(yī)學(xué)評(píng)估和專(zhuān)業(yè)意見(jiàn)后,，Jane和David決定收養(yǎng)這個(gè)男孩并于五月去中國(guó)領(lǐng)回了孩子,。如今，他們和孩子一起,，在等待最佳時(shí)機(jī)進(jìn)行手術(shù),。

受惠于現(xiàn)代醫(yī)學(xué),，許多結(jié)構(gòu)性的出生缺陷可通過(guò)手術(shù)加以矯正。早期藥物治療可用于控制地中海貧血,、鐮狀細(xì)胞病和先天性甲狀腺功能減退等功能性問(wèn)題,。盡管如此，嚴(yán)重的出生缺陷仍然跟高昂的醫(yī)療費(fèi)用,、殘疾和嬰幼兒死亡緊緊聯(lián)系在一起。據(jù)估計(jì),，由于出生缺陷,，全球每年約有3萬(wàn)3千名新生兒死亡。在美國(guó),，出生缺陷導(dǎo)致的死亡率是1.2/1000新生兒。2004年,，美國(guó)因出生缺陷而住院的病人的住院費(fèi)高達(dá)26億美元,。

除去加給醫(yī)療系統(tǒng)和社會(huì)的負(fù)擔(dān),，出生缺陷對(duì)患兒和家庭的影響更為直接,、持續(xù)而深遠(yuǎn),。對(duì)于父母,，一個(gè)出生缺陷患兒不亞于是一個(gè)晴天霹靂，無(wú)論情感上還是經(jīng)濟(jì)上,，對(duì)整個(gè)家庭來(lái)講都是巨大的挑戰(zhàn)。不管怎樣取舍,，都是煎熬,。盡管有些患兒接受治療后可以存活下來(lái)，但他們身體上和智力上的殘障,，將會(huì)陪伴他們或長(zhǎng)或短的一生，需要我們更多的理解和呵護(hù),。

很多出生缺陷原因不明,，但我們知道近三分之一的出生缺陷是可以預(yù)防的和避免的,。準(zhǔn)父母?jìng)兡茏鲆沧顟?yīng)該做的，是保持健康生活方式,，遠(yuǎn)離風(fēng)險(xiǎn)因素,，按時(shí)產(chǎn)檢，預(yù)防和減少出生缺陷的可能,。

愿即將到來(lái)和未來(lái)的每一個(gè)小天使，健康,。

參考資料

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2. https://www.cdc.gov/ncbddd/birthdefects

3. Am J Obstet Gynecol. 1994 Dec;171(6):1606-12.

4. https://prenatalinformation.org/2016/04/29/acog-issues-new-prenatal-testing-guidelines/