導讀：在研究人員分析的手術中,，有近一半存在用藥錯誤的情況,，錯誤包括藥品標簽錯誤、用量不當,、用藥記錄錯誤和在術中處理病人生命體征發(fā)生變化時的失敗,。

近日在一項關于外科手術中用藥錯誤發(fā)生率的最新研究中，研究人員報告了在他們所分析的手術中，有近一半存在用藥錯誤的情況,。這些錯誤包括藥品標簽錯誤,、用量不當、用藥記錄錯誤和在術中處理病人生命體征發(fā)生變化時的失敗,。研究結果來自于麻省總醫(yī)院,，對術中用藥錯誤的風險進行了描述和量化。

在277例手術中,，有124例手術有用藥錯誤或者出現(xiàn)藥品不良反應,。哈佛的研究人員說，在3675例用藥中,，（大多數(shù)病人在術中使用了不止一種藥物）記錄了193起用藥錯誤和藥品不良反應,，其中接近80%是可以避免的。

該研究的作者,，麻省總醫(yī)院的麻醉,、危重癥醫(yī)學和疼痛醫(yī)學部門工作，同時也是哈佛醫(yī)學院麻醉學助理教授的Dr.KarenNanji說“這是第一次大范圍地對術前,、術中和術后的用藥錯誤進行觀察,。”她補充道：“但以我的觀點,，由于還有相當?shù)母倪M空間,，因此我們的結果并不令人意外?！?/span>

她認為這個結果可能更是一個麻煩的問題,，麻省總醫(yī)院在國內是病人安全領域的領導者，他們已經(jīng)在積極研究以改進這些問題,。

研究者們注意到,，很多醫(yī)院都有嚴格的安全檢查措施，但是在手術過程中,，當有突發(fā)事件或者狀況發(fā)生改變,，需要快速決策和即刻采取行動時，這些安全檢查往往就被放松或者省略掉了,。

了解了這些情況以后,，在2015年~2016年間,，調查者們用了超過7個月的時間調查在麻省總醫(yī)院實施的手術,。

所有的藥品和用藥錯誤都被記錄在案（或者從病歷里收集），時間涵蓋了從病人進入手術準備區(qū)到他們做完手術,，進入恢復室或者重癥監(jiān)護室,。

結果，藥品使用不當或者發(fā)生不良反應的次數(shù)超過5%。2／3的用藥錯誤被歸類為“嚴重”,，同時2%被認為有生命危險（雖然沒有發(fā)生一例病人死亡的情況）,。剩下的用藥不當被認為是“顯著的”。

位于華盛頓的美國醫(yī)院協(xié)會首席官員JohnCombes說：“全國的醫(yī)院都一直在尋找促進醫(yī)療服務的方法,?！彼嶙h說：“這項研究讓我們更清晰地認識問題，并且為下一步的行動和研究提供了要點,。通過研究這些錯誤的根本原因,，醫(yī)院和衛(wèi)生系統(tǒng)可以在就醫(yī)的每個環(huán)節(jié)為病人提供最好的就醫(yī)體驗?！?/span>

同時,，耶魯大學預防研究中心主任Dr.DavidKatz說：“意識到問題就是解決問題的開始?！彼赋觥斑@些數(shù)字讓人煩惱,，但是并不令人意外。在醫(yī)院工作的人已經(jīng)看過無數(shù)已經(jīng)發(fā)生這種錯誤或者可能發(fā)生這種錯誤的病例,?！?/span>

Katz解釋說“醫(yī)療工作是高度緊張的，也常常相當復雜,。醫(yī)療行為的很多部分都需要進行操作,，風險很高又常常時間緊迫。雖然一個訓練有素的專業(yè)團隊也會犯錯誤這樣的事情會讓人吃驚,，但是我們也許可以將他們與另外一些我們熟知的團隊做個比較：比如職業(yè)運動團隊,。他們也是訓練有素的，獨一無二的隊伍,，然而他們也在經(jīng)常犯錯誤,。”,。

“當然,，醫(yī)學上不是輸贏的比賽，而是關乎生死,，”Katz說,，“在這樣的情況下，任何錯誤都是不可接受的,。然而,，正如俗語所說，犯錯是人之常情,。所以如果人的行為是唯一的保障措施,，那么錯誤就會發(fā)生。”

“說了這么多的意思是,，為防止錯誤的發(fā)生,，不能只把人的行為作為唯一的保障措施?！?Katz補充道：“相反,，我們需要多重保障，包括多人查對,，以及起到輔助作用的自動化系統(tǒng),。”