導(dǎo)讀：在研究人員分析的手術(shù)中，有近一半存在用藥錯(cuò)誤的情況,，錯(cuò)誤包括藥品標(biāo)簽錯(cuò)誤,、用量不當(dāng)、用藥記錄錯(cuò)誤和在術(shù)中處理病人生命體征發(fā)生變化時(shí)的失敗,。

近日在一項(xiàng)關(guān)于外科手術(shù)中用藥錯(cuò)誤發(fā)生率的最新研究中,，研究人員報(bào)告了在他們所分析的手術(shù)中，有近一半存在用藥錯(cuò)誤的情況,。這些錯(cuò)誤包括藥品標(biāo)簽錯(cuò)誤,、用量不當(dāng)、用藥記錄錯(cuò)誤和在術(shù)中處理病人生命體征發(fā)生變化時(shí)的失敗,。研究結(jié)果來(lái)自于麻省總醫(yī)院,，對(duì)術(shù)中用藥錯(cuò)誤的風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行了描述和量化。

在277例手術(shù)中,，有124例手術(shù)有用藥錯(cuò)誤或者出現(xiàn)藥品不良反應(yīng),。哈佛的研究人員說(shuō)，在3675例用藥中,，（大多數(shù)病人在術(shù)中使用了不止一種藥物）記錄了193起用藥錯(cuò)誤和藥品不良反應(yīng),，其中接近80%是可以避免的。

該研究的作者,，麻省總醫(yī)院的麻醉,、危重癥醫(yī)學(xué)和疼痛醫(yī)學(xué)部門工作，同時(shí)也是哈佛醫(yī)學(xué)院麻醉學(xué)助理教授的Dr.KarenNanji說(shuō)“這是第一次大范圍地對(duì)術(shù)前,、術(shù)中和術(shù)后的用藥錯(cuò)誤進(jìn)行觀察?！彼a(bǔ)充道：“但以我的觀點(diǎn),，由于還有相當(dāng)?shù)母倪M(jìn)空間,，因此我們的結(jié)果并不令人意外?！?/span>

她認(rèn)為這個(gè)結(jié)果可能更是一個(gè)麻煩的問(wèn)題,，麻省總醫(yī)院在國(guó)內(nèi)是病人安全領(lǐng)域的領(lǐng)導(dǎo)者，他們已經(jīng)在積極研究以改進(jìn)這些問(wèn)題,。

研究者們注意到,，很多醫(yī)院都有嚴(yán)格的安全檢查措施，但是在手術(shù)過(guò)程中,，當(dāng)有突發(fā)事件或者狀況發(fā)生改變,，需要快速?zèng)Q策和即刻采取行動(dòng)時(shí)，這些安全檢查往往就被放松或者省略掉了,。

了解了這些情況以后,，在2015年~2016年間，調(diào)查者們用了超過(guò)7個(gè)月的時(shí)間調(diào)查在麻省總醫(yī)院實(shí)施的手術(shù),。

所有的藥品和用藥錯(cuò)誤都被記錄在案（或者從病歷里收集）,，時(shí)間涵蓋了從病人進(jìn)入手術(shù)準(zhǔn)備區(qū)到他們做完手術(shù)，進(jìn)入恢復(fù)室或者重癥監(jiān)護(hù)室,。

結(jié)果,，藥品使用不當(dāng)或者發(fā)生不良反應(yīng)的次數(shù)超過(guò)5%。2／3的用藥錯(cuò)誤被歸類為“嚴(yán)重”,，同時(shí)2%被認(rèn)為有生命危險(xiǎn)（雖然沒(méi)有發(fā)生一例病人死亡的情況）,。剩下的用藥不當(dāng)被認(rèn)為是“顯著的”。

位于華盛頓的美國(guó)醫(yī)院協(xié)會(huì)首席官員JohnCombes說(shuō)：“全國(guó)的醫(yī)院都一直在尋找促進(jìn)醫(yī)療服務(wù)的方法,?！彼嶙h說(shuō)：“這項(xiàng)研究讓我們更清晰地認(rèn)識(shí)問(wèn)題，并且為下一步的行動(dòng)和研究提供了要點(diǎn),。通過(guò)研究這些錯(cuò)誤的根本原因,，醫(yī)院和衛(wèi)生系統(tǒng)可以在就醫(yī)的每個(gè)環(huán)節(jié)為病人提供最好的就醫(yī)體驗(yàn)?！?/span>

同時(shí),，耶魯大學(xué)預(yù)防研究中心主任Dr.DavidKatz說(shuō)：“意識(shí)到問(wèn)題就是解決問(wèn)題的開(kāi)始?！彼赋觥斑@些數(shù)字讓人煩惱,，但是并不令人意外。在醫(yī)院工作的人已經(jīng)看過(guò)無(wú)數(shù)已經(jīng)發(fā)生這種錯(cuò)誤或者可能發(fā)生這種錯(cuò)誤的病例,?！?/span>

Katz解釋說(shuō)“醫(yī)療工作是高度緊張的，也常常相當(dāng)復(fù)雜,。醫(yī)療行為的很多部分都需要進(jìn)行操作,，風(fēng)險(xiǎn)很高又常常時(shí)間緊迫,。雖然一個(gè)訓(xùn)練有素的專業(yè)團(tuán)隊(duì)也會(huì)犯錯(cuò)誤這樣的事情會(huì)讓人吃驚，但是我們也許可以將他們與另外一些我們熟知的團(tuán)隊(duì)做個(gè)比較：比如職業(yè)運(yùn)動(dòng)團(tuán)隊(duì),。他們也是訓(xùn)練有素的,，獨(dú)一無(wú)二的隊(duì)伍，然而他們也在經(jīng)常犯錯(cuò)誤,?！薄?/span>

“當(dāng)然,，醫(yī)學(xué)上不是輸贏的比賽,，而是關(guān)乎生死，”Katz說(shuō),，“在這樣的情況下,，任何錯(cuò)誤都是不可接受的。然而,，正如俗語(yǔ)所說(shuō),，犯錯(cuò)是人之常情。所以如果人的行為是唯一的保障措施,，那么錯(cuò)誤就會(huì)發(fā)生,。”

“說(shuō)了這么多的意思是,，為防止錯(cuò)誤的發(fā)生,，不能只把人的行為作為唯一的保障措施?！?Katz補(bǔ)充道：“相反,，我們需要多重保障，包括多人查對(duì),，以及起到輔助作用的自動(dòng)化系統(tǒng),。”